Inschrijven – NoordAs Tandartsen en Mondhygiënisten – Amsterdam

Inschrijven

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk efficiënt te kunnen starten vragen wij u om uw gegevens in het onderstaande formulier in te vullen. Met deze gegevens wordt direct een patiëntenkaart voor u en uw gezin aangemaakt. Via deze weg maakt u gemakkelijk een afspraak bij ons.  

Heeft u een voorkeur om zich telefonisch in te schrijven? Bel ons op werkdagen op 020-6323944 óf laat een bericht achter op onze (voice)mail óf Whatsapp.

Wij zullen zeer spoedig contact met u opnemen voor het inplannen van uw afspraak.

 

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord